Żylaki kończyn dolnych świadczą o nieprawidłowej kondycji naczyń żylnych i stanowią nie tylko problem kosmetyczny, ale również zdrowotny. Na szczęście rozwijająca się medycyna stwarza możliwości eliminowania tego defektu. Jednym ze sposobów leczenia żylaków kończyn dolnych jest miniflebektomia, zaliczana do tzw. chirurgii jednego dnia.

Żylaki kończyn dolnych dotyczą niemal 50% populacji i trzy razy częściej występują u kobiet. Powstają w następstwie niewydolności zastawek żylnych, co prowadzi do odwróconego przepływu krwi we wspomnianych naczyniach oraz ich stopniowe poszerzenie. Do ich rozwoju predysponują między innymi nadwaga, otyłość, mała aktywność fizyczna oraz przebyte ciąże. Pacjenci, zgłaszający się do lekarza z tym problemem, często skarżą się również na mrowienie, drętwienie i uczucie ciężkich nóg, świąd skóry, przebarwienia w okolicy kostek oraz skurcze mięśni łydek, pojawiające się zwykle po długotrwałym przyjmowaniu pozycji siedzącej lub stojącej.

1.MINIFLEBEKTOMIA 

Miniflebektomia, określana również jako szydełkowanie żył, to nowoczesna, małoinwazyjna procedura terapeutyczna, która polega na usunięciu zmienionych chorobowo, niewydolnych naczyń żylnych, przy pomocy specjalnych szydeł chirurgicznych. Ze względu na możliwość stosowania tej metody w warunkach ambulatoryjnych, stała się ona alternatywnym zabiegiem dla innych technik, przede wszystkim laserowej oraz klasycznej operacji żylaków.

Miniflebektomia przeprowadzana jest w znieczuleniu miejscowym i trwa 20 - 40 minut. Nad zmienionymi chorobowo naczyniami żylnymi wykonuje się niewielkie (2-3 mm) nacięcia, wykorzystując w tym celu igłę lub nóż chirurgiczny. Następny etap polega na usunięciu żylaków, przy pomocy szydełka chirurgicznego lub tzw. haczyka, po wcześniejszym odsunięciu otaczających tkanek. Mikronacięcia zazwyczaj nie wymagają szwów, wystarczające jest bowiem ich zamknięcie pojedynczym plastrem steri - strip. Po zakończonej procedurze na kończynę zakładana jest wcześniej dopasowana opaska uciskowa, którą należy nosić przez okres 2 - 4 tygodni. W okresie pozabiegowym mogą pojawić się niewielkie krwiaki, które samoistnie wchłaniają się w ciągu kilkunastu dni, a sporadycznie występujące dolegliwości bólowe ulegają redukcji pod wpływem środków przeciwbólowych.

Niewątpliwą zaletą miniflebektomii jest małoinwazyjność i możliwość stosowania znieczulenia miejscowego, co daje duży komfort pacjentowi, ponieważ pozwala uniknąć pobytu w szpitalu i umożliwia niemal natychmiastowy powrót do codziennej aktywności. Ponadto, użycie narzędzi mikrochirurgicznych nie pozostawia blizn, dając tym samym doskonały efekt kosmetyczny w porównaniu z innymi metodami, co bez wątpienia jest dużym atutem tej techniki.

Ze względu na bezpieczeństwo zabiegu, miniflebektomię można z powodzeniem stosować u osób starszych, u których często współistnieją inne schorzenia obciążające. Co więcej, opisywana metoda terapeutyczna niejednokrotnie jest cennym uzupełnieniem innych technik, takich jak skleroterapia czy laseroterapia, co znacznie poprawia skuteczność leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. Miniflebektomia może być również jedyną metodą usunięcia żylaków, jednak warto pamiętać, że wybór terapii w każdym przypadku uzależniony jest od indywidualnych predyspozycji pacjenta. 

2.SKLEROTERAPIA

3.LASEROWE USUWANIE ŻYLAKÓW EVLT

Laserowe leczenie żylaków (EVLT - Endovenous Laser Treatment for Varicose Veins) jest obecnie jednym z najpopularniejszych sposobów usuwania tej powszechnej przypadłości, znajdującym zastosowanie zarówno w początkowych, jak i bardzo zaawansowanych stadiach rozwoju zmian żylnych kończyn dolnych. Metoda ta, znana i udoskonalana od niemal dwóch dekad, dzięki swojej skuteczności, bezpieczeństwu oraz małej inwazyjności cieszy się dużym zainteresowaniem ze strony pacjentów oraz jest często polecana przez specjalistów z zakresu schorzeń układu żylnego kończyn dolnych.

Leczenie żylaków kończyn dolnych za pomocą światła laserowego jest zaliczane do szeroko pojętej grupy metod termoablacji, czyli termicznego uszkodzenia nieprawidłowych naczyń żylnych. Wzrost temperatury w przypadku metody EVLT jest osiągany dzięki wewnątrznaczyniowej emisji impulsów  laserowych, które oddziałują na ścianę żylaka w dwojaki sposób. Po pierwsze - fotony światła laserowego są bezpośrednio absorbowane przez molekuły, budujące komórki naczynia, doprowadzając do zwiększenia ich energii wewnętrznej, z czym związany jest miejscowy wzrost temperatury. Drugim mechanizmem jest rozgrzanie ściany naczyniowej na drodze indukcji (przewodzenia ciepła) od rozgrzanej przez laser krwi oraz powstających w wyniku jej wrzenia pęcherzyków pary wodnej (mechanizm ten nie jest do końca poznany).

Termiczne uszkodzenie ściany jest silnym bodźcem, prowadzącym do obkurczania, rozwoju miejscowego stanu zapalnego oraz krzepnięcia krwi w świetle żylaka, a także włóknienia i w efekcie kompletnego, nieodwracalnego zarośnięcia chorego naczynia. Zamknięte, zdegenerowane naczynie jest stopniowo wchłaniane przez otaczające tkanki dzięki działalności komórek układu żernego (makrofagów), których zadaniem jest niszczenie obumarłych tkanek. Podsumowując -  uszkodzenie naczynia przez oddziaływanie światła laserowego zapoczątkuje kaskadę procesów, będących fizjologiczną odpowiedzią na bodziec termiczny, których  rezultatem zarośnięcie, a następnie jest kompletny zanik żylaka.

Głównym elementem zestawu do EVLT jest laser diodowy, generujący impulsy laserowe -  najczęściej o długościach  fali 810 nm, 940 nm, 980 nm i 1064 nm, czyli takich, które są najlepiej pochłaniane przez hemoglobinę (lasery hemoglobinospecyficzne). Kolejną, coraz częściej stosowaną grupą urządzeń,  są lasery generujące impulsy o długości 1470 nm, cechujące się najlepszą absorbcją przez cząsteczki wody (lasery hydrospecyficzne). Część ekspertów uważa, że tego typu urządzenia są równie skuteczne i wywołują mniej powikłań niż lasery hemoglobinospecyficzne.

Światło laserowe jest transmitowane do naczynia żylnego poprzez cewnik (zazwyczaj o średnicy 5F, czyli 1,5 mm) zawierający światłowód, przystosowany do transmisji impulsów laserowych o odpowiedniej dla danego generatora długości fali.  Końcówka światłowodu zawiera nasadkę umożliwiającą prawidłowe rozproszenie światła laserowego wewnątrz żylaka (najczęściej końcówki odkryte - bare tip lub posiadające specjalna koszulkę - jacket tip).

Wskazania do leczenia żylaków kończyn dolnych metodą EVLT

 

Wskazania do leczenia żylaków metodą EVLT możemy podzielić na kilka grup.

1. Wskazania anatomiczne i czynnościowe:

  • udokumentowany w badaniu USG Doppler istotny ultrasonograficznie lub dający powikłania refluks żylny, czyli cofanie się krwi w żyle na skutek nieprawidłowej funkcji  jej zastawek;
  • lokalizacja anatomiczna żylaka umożliwiająca zastosowanie znieczulenia nasiękowego w jego okolicy. 

2. Wskazania kosmetyczne:

  • jeżeli wygląd żylaków nie jest z różnych przyczyn akceptowany przez pacjenta - chęć poprawy wyglądu nóg, problemy natury psychologicznej związane z obecnością żylaków na nogach, poprawa własnego komfortu są wskazaniami do leczenia metodą EVLT.

3. Objawy kliniczne towarzyszące żylakom i  pogarszające jakość życia (QoL, Quality of Life):

 

Żylaki kończyn dolnych wiążą się z występowaniem nieprzyjemnych dolegliwści współtowarzyszących, które mogą w niektórych przypadkach stanowić większy problem niż defekt kosmetyczny związany z obecnością widocznych zmian żylnych na nogach - sytuacja taka jest również wskazaniem do leczenia metodą EVLT, nawet gdy zmiany żylne nie są w morfologicznie i klinicznie  zaawansowanym stadium.  Najczęściej spotykane objawy współtowarzyszące to:

  • ból kończyn dolnych
  • uciążliwe uczucie "pulsowania" w nogach
  • uczucie "ciężkich nóg"
  • przewlekłe "zmęczenie nóg"
  • zespół niespokojnych nóg (RLS - Restless Legs Syndrome)
  • skurcze nocne
  • świąd
  • samoistne krwawienia z żylaków.

4. Obecność powikłań skórnych, obecności żylaków i nadciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych:

Długotrwała obecność żylaków na nogach może prowadzić do poważnych następstw tego stanu. Wyleczenie  żylaków w późnym stadium (w tym przy wykorzystaniu metody EVLT) może doprowadzić do regresji zmian będących ich powikłaniem, dlatego termoablacja laserowa jest wskazana w następujących sytuacjach, wtórnych do żylaków kończyn dolnych:

  • obrzęk nóg;
  • stany zapalne skóry;
  • zanik biały (atrophia alba) - obecność ścieńczałych, pozbawionych pigmentu obszarów skóry w obrębie kończyn dolnych;
  • zanik i włóknienie tkanki podskórnej, czyli tzw. lipodermatosclerosis;
  • owrzodzenia czynne i wygojone.

Przeciwwskazania do leczenia żylaków metodą EVLT

 

Chociaż EVLT jest stosunkowo bezpieczną metodą leczenia żylaków kończyn dolnych, w pewnych sytuacjach istnieje podwyższone ryzyko  zabiegowe związane ze stosowaniem tej procedury. Do najczęstszych sytuacji, w których terapia EVLT jest przeciwwskazana należą:

  • Ciąża i karmienie piersią:  ze względu na możliwość przenikania środków znieczulających przez łożysko lub do pokarmu kobiet karmiacych piersią oraz, w przypadku ciężarnych - możliwość przecieku rozgrzanej w czasie zabiegu krwi przez łożysko do krążenia płodowego.
  • Uszkodzenie wątroby, które skutkuje słabą eliminacją środka znieczulającego z organizmu.
  • Alergia na środki znieczulające, która znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia objawów uczuleniowych takich jak pokrzywka, obrzęk krtani i języka, wstrząs anafilaktyczny.
  • Zaburzenia krzepnięcia krwi (niewyrównane).
  • Stany nadkrzepliwości (ze względu na zwiększone ryzyko powstawania zakrzepów żylnych i rozwoju ich konsekwencji, w tym zatorowości płucnej).
  • Ograniczenia motoryczne uniemożliwiające wczesne, pozabiegowe uruchomienie pacjenta - w tej sytuacji  wzrasta ryzyko zakrzepicy żylnej.
  • Żylaki naczyń przebiegających w sąsiedztwie nerwu kulszowego - ze względu na ryzyko termicznego uszkodzenia nerwu.
  • Zakrzep lub  zarośnięcie żyły uniemożliwiające skuteczne przeprowadzenie narzędzi wewnątrznaczyniowych przez naczynie.

Jak wygląda znieczulenie do zabiegu EVLT?

W metodzie EVLT stosowane jest znieczulenie nasiękowe (tumescendyjne),  polegające  na ostrzyknięciu okolicy żylaka dużą ilością rozcieńczonego środka znieczulającego pod kontrolą aparatu USG. Najczęściej wykorzystywanym środkiem znieczulającym  jest lidokaina, ewentualnie z dodatkiem adrenaliny, która obkurcza naczynia krwionośne przez co spowalnia wypłukiwanie lidokainy z tkanek (tym samym wydłużając czas jej działania) i zmniejsza krwawienie w czasie zabiegu.

Kto wykonuje zabieg usuwania żylaków EVLT?

Endowaskularne leczenie żylaków kończyn dolnych przy użyciu światła laserowego jest  przeprowadzane przez specjalistów z zakresu chirurgii ogólnej, naczyniowej, dermatologii oraz angiologii. Lekarze, wykonujący zabiegi EVLT, nabywają odpowiednie doświadczenie i wiedzę teoretyczną na szkoleniach specjalistycznych, gdzie pod okiem ekspertów przeprowadzają odpowiednią ilość zabiegów, umożliwiającą dalsze samodzielne, bezpieczne i skuteczne leczenie żylaków.

Przebieg laserowego leczenia żylaków nóg EVLT

Przed zabiegiem lekarz dokonuje  tzw. mapowania żylaków. Polega ono na wyznaczeniu ich przebiegu przy wykorzystaniu aparatu USG i zaznaczeniu na skórze miejsc, w których należy dokonać nakłucia. Pacjent ułożony jest na stole zabiegowym, umożliwiającym zmianę kąta nachylenia w celu wyboru optymalnej pozycji. Lekarz przygotowuje pole operacyjne poprzez mycie chirurgiczne i odkażenie skóry okolicy poddawanej zabiegowi.

Następnie, pod kontrolą ultrasonograficzną, chore naczynie jest nakłuwane igłą (zazwyczaj 0,8x40mm - czyli rozmiar 21G), posiadającą światło wewnętrzne, przez które wprowadzany do naczynia jest cienki drut -  prowadnik (guider). Na prowadnik nasuwana jest tzw. koszulka naczyniowa (sheath) o średnicy 4-5F (1,2-1,5mm). Po wprowadzeniu koszulki prowadnik jest usuwany. W ten sposób lekarz uzyskuje dostęp do naczynia i możliwość wprowadzania narzędzi zabiegowych do jego wnętrza.

W dalszym etapie przez koszulkę wprowadzany jest cewnik zawierający światłowód, do momentu, gdy jego końcówka znajdzie się na obwodzie naczynia (najdalej położony od miejsca wkłucia punkt chorego naczynia). W przypadku żyły odpiszczelowej, której poszerzenie jest najczęstszą przyczyną powstawania żylaków, końcówkę światłowodu umieszcza się w okolicy złącza odpiszczelowo-udowego, czyli miejsca, w którym żyłą odpiszczelowa wpada do udowej. Położenie światłowodu operator potwierdza za pomocą ultrasonografu.  Następnie lekarz uruchamia generator światła laserowego i powoli wyciąga światłowód z wnętrza żylaka,  a impulsy laserowe doprowadzają do zamknięcia kolejnych odcinków naczynia. W zależności od kalibru żylaka, dobierane są moc i czas trwania impulsów laserowych.

Naczynia o średnicy do 4,5 mm mogą być trwale zamknięte, jeżeli na każdy 1 cm naczynia zostanie dostarczona energia 50J. Naczynia o średnicy 4,5-10 mm wymagają zastosowania energii 80J/cm, a większe 120J/cm. Istnieje kilka technik termoablacji laserowej, wykorzystujących m. in. wiązki lasera o stałej lub modulowanej mocy - zdania co do skuteczności ich stosowania oraz przewagi jednej z nich nad drugą  są podzielone i wynikają głównie z indywidualnych doświadczeń różnych operatorów. Czas trwania zabiegu zależy od ilości i anatomii zamykanych naczyń, zazwyczaj nie przekracza jednak 60 minut.

Okres pozabiegowy

W okresie pozabiegowym zalecane jest noszenie rajstop lub podkolanówek uciskowych, wywierających na kończyny dolne stopniowany ucisk (rosnący w kierunku od biodra do stopy), dochodzący do 30-40 mmHg.  Zazwyczaj są one noszone przez okres 10-14 dni - przez pierwsze 24 h nieprzerwanie, a od drugiej doby jedynie na noc. Bezpośrednio po zabiegu pacjent poddawany jest krótkiej obserwacji w celu wykluczenia ewentualnych powikłań wczesnego okresu pozabiegowego. Po około godzinie osoba poddawana zabiegowi wykonuje krótki spacer i zgłasza ewentualne dolegliwości. Jeżeli nie występują skutki uboczne leczenia, a pacjent czuje się dobrze, może powrócić do swoich codziennych aktywności.

W celu zmniejszenia dyskomfortu pozabiegowego lekarz zapisuje pacjentowi środki przeciwbólowe. Kontrolna wizyta, służąca ocenie klinicznej i ultrasonograficznej (dopplerowskiej), jest zazwyczaj zalecana po 1 i 6 miesiącach. Niektórzy specjaliści zalecają również wykonanie kontrolnego badania USG Doppler żył kończyn dolnych  od 1. do 3. doby po zabiegu w celu wykluczenia obecności zakrzepu złącza odpiszczelowo-biodrowego, jednak nie jest to rutynowe postępowanie.

Zazwyczaj zaleca się unikanie gorących kąpieli oraz wykonywania intensywnych wysiłków fizycznych przez okres 2 tygodni po leczeniu. Wskazane są natomiast codzienne spacery (1-2 h dziennie) i odpoczywanie w pozycji leżącej lub siedzącej z nogami uniesionymi nieco do góry. Nie zaleca się długotrwałego przebywania nieruchomo w pozycji stojącej, a jeżeli okoliczności (np. praca) zmuszają do tego, należy robić systematyczne przerwy, wykonać kilka przysiadów, krótki spacer lub rozmasować nogi. Powyższe zalecenia mają na celu zapobieganie zakrzepicy żył kończyn dolnych i nawrotowi żylaków.

Możliwe powikłania laseroterapii wewnątrznaczyniowej

Wewnątrznaczyniowe leczenie żylaków kończyn dolnych za pomocą impulsów laserowych jest metodą bezpieczną, a ewentualne powikłania zdarzają się rzadko i na ogół nie są niebezpieczne. Do najczęstszych niepożądanych następstw leczenia  zaliczamy wybroczyny na skórze, znajdującej się ponad poddawanym leczeniu żylakiem. Stanowią one jedynie przejściowy defekt kosmetyczny, utrzymujący się do 2 tygodni. Innym częstym  skutkiem ubocznym jest ból kończyn dolnych lub dyskomfort, wywołany obecnością jałowego stanu zapalnego, związanego z działaniem lasera na żywe tkanki. W celu uśmierzenia tych dolegliwości stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ketoprofen) z dobrym efektem.

Znacznie rzadziej (w około 5% przypadków) dochodzi do zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych (objawiającego się ich zgrubieniem, zaczerwienieniem i bolesnością, zwłaszcza przy dotyku) - w leczeniu stanu zapalnego stosowane są wspomniane powyżej niesteroidowe leki przeciwzapalne (miejscowo w postaci maści lub ogólnoustrojowo), a także miejscowo stosowane pochodne heparyny (najczęściej w postaci maści lub żelu).

Zalety leczenia żylaków metodą EVLT.

Leczenie żylaków metodą termoablacji laserowej jest bezpieczną i skuteczną metodą walki z tym problemem. Metoda ta nie wymaga hospitalizacji (może być wykonywana ambulatoryjnie) oraz zapewnia szybką rekonwalescencję (powrót do zdrowia). Dyskomfort związany z zabiegiem jest niewielki, dolegliwości są opanowane przez bezpieczne do stosowania znieczulenie miejscowe oraz pozabiegowe przyjmowanie leków przeciwbólowych. Leczenie w specjalistycznym ośrodku, w połączeniu z przestrzeganiem wtórnej profilaktyki żylaków kończyn dolnych pozwala na wyleczenie w niemal 100% przypadków nawet zaawansowanych zmian żylnych. Podkreślaną przez wielu specjalistów zaletą metody EVLT jest  łatwość jej przeprowadzenia u osób otyłych (w porównaniu z innymi wewnątrznaczyniowymi metodami leczenia żylaków kończyn dolnych).

 

Początek strony